Anas S.p.a.

Modulo per la richiesta di preventivo per elaborazioni specifiche dei dati di traffico

Il/La Sottoscritto/a 
Cognome…………………………….………. Nome………………………………………..............
Nato/a a………………………….. il………………….. residente a…………………………………
Via/Piazza……………………………………………… Cap………………. Prov…………………
Telefono…………………………… Fax………………………. E-mail…………………………….
Documento di riconoscimento……………………..N………… rilasciato da……………………….
Indirizzo/e-mail/fax a cui inviare eventuali comunicazioni, se diverso da quello sopra indicato:       ……………………………………………………………………………………..
In qualità di:
o Diretto interessato		
o Legale rappresentante 	
o Incaricato
CHIEDE
di ricevere la quotazione economica per l’estrazione / elaborazione dei dati come di seguito descritti
…………..……………………………………………………………………………………………
…………..……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………..……………………………………………………………………………………………
La strada di interesse è [indicare il nome della strada e gli estremi della tratta di interesse]
…………..……………………………………………………………………………………………
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Il periodo di interesse è [indicare il periodo di riferimento]
…………..……………………………………………………………………………………………
…………..……………………………………………………………………………………………
motivo …………..……………………………………………………………………………………………
…………..……………………………………………………………………………………………
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Si richiede la consegna della copia tramite:
o mail         oPEC       o Su supporto fisico 
A tal fine si allega:
o In caso di diretto interessato: copia documento di riconoscimento.
o In caso di rappresentanza legale: copia documento di riconoscimento nonché della certificazione attestante il potere di rappresentanza ( procura, ecc.).
o In caso di incarico dal diretto interessato: copia documento di riconoscimento del delegante e del delegato nonché copia lettera di delega.

Se la richiesta è presentata da soggetti incaricati per conto di Enti, persone giuridiche, Associazioni, Istituzioni o altri Organismi, deve essere dichiarata la carica ricoperta o la funzione svolta a legittimazione dell’esercizio del diritto di accesso per conto dei soggetti interessati; ad essa si deve accompagnare fotocopia di riconoscimento dell’interessato.

Lì……………………
Firma del richiedente
Dichiaro di aver preso visione dell' Informativa relativa al trattamento dei dati personali, ai sensi dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679  relativo alla protezione dei dati personali  pubblicata sul sito www.stradeanas.it, sezione Privacy. 
                    Firma del richiedente