Anas S.p.a.

Modulo per la richiesta di accesso ai documenti amministrativi
ai sensi dell'art. 25 L. 241/90

Il/La Sottoscritto/a 
Cognome…………………………….………. Nome………………………………………..............
Nato/a a………………………….. il………………….. residente a…………………………………
Via/Piazza……………………………………………… Cap………………. Prov…………………
Telefono…………………………… Fax………………………. E-mail…………………………….
Documento di riconoscimento……………………..N………… rilasciato da……………………….
Indirizzo/e-mail/fax a cui inviare eventuali comunicazioni, se diverso da quello sopra indicato:       ……………………………………………………………………………………..
In qualità di:
o Diretto interessato		
o Legale rappresentante 	
o Incaricato
CHIEDE
1.	la visione	o
2.	di prendere visione con rilascio copia	o in carta semplice	o in copia conforme
copie richieste n.	
del seguente documento amministrativo:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

motivo …………..……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Si richiede la consegna della copia tramite:
o fax     o posta     o mail     o  PEC    o ritiro presso l’ufficio (concordare appuntamento)

A tal fine si allega:
o In caso di diretto interessato: copia documento di riconoscimento.
o In caso di rappresentanza legale: copia documento di riconoscimento nonché della certificazione attestante il potere di rappresentanza ( procura, ecc.).
o In caso di incarico dal diretto interessato: copia documento di riconoscimento del delegante e del delegato nonché copia lettera di delega.

Se la richiesta è presentata da soggetti incaricati per conto di Enti, persone giuridiche, Associazioni, Istituzioni o altri Organismi, deve essere dichiarata la carica ricoperta o la funzione svolta a legittimazione dell’esercizio del diritto di accesso per conto dei soggetti interessati; ad essa si deve accompagnare fotocopia di riconoscimento dell’interessato.
* La semplice visione degli atti è gratuita. L’estrazione di copia è subordinata al rimborso dei costi di riproduzione stabiliti in € 0,13 per ogni foglio singolo e € 0,26 per ogni foglio doppio, da corrispondere tramite versamento su conto corrente n. 408013 intestato ad Anas S.p.a.- indicando nello spazio riservato alla causale: “ Entrate eventuali e diverse - Rimborso spese di riproduzione ex L. 241/90 ”.
Lì……………………
Firma del richiedente

Dichiaro di aver preso visione dell' Informativa relativa al trattamento dei dati personali, ai sensi dell’art.13 del d.lgs. n.196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali", pubblicata sul sito www.stradeanas.it, sezione Privacy. 
Autorizzo pertanto il trattamento dei miei dati personali, inclusi quelli sensibili, secondo le modalità e le finalità indicate nell’Informativa.
Firma