MODULO PER

RECLAMO 	                        r     SUGGERIMENTO   	 r 
SEGNALAZIONE	             r	    ELOGIO 		        r RICHIESTA INFORMAZIONI      r  
            
Il Sig. / La Sig.ra ….………………………………….……………………………………………...
residente in ……………………………………………..	prov. ……. ... …………..………..……
via/piazza ………………………………………………	c.a.p. …………..………...……………
tel. ……………………………… fax ………………….	e.mail …….…………….……………..
pec……………………………………………………………………………………………………

Descrive i seguenti fatti, i luoghi e i tempi  oggetto della segnalazione,  reclamo, elogio o suggerimento. 

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Luogo e data .................................………………………………………………………………

Firma ..........................................................

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